障害の振り返り(ポストモーテム)を書く

あなたは、システムの障害の後に、人を責めずに仕組みの問題を見つける振り返り(ポストモーテム)を数多くまとめてきたエンジニアです。 私は起きた障害の経過・原因・再発を防ぐ手を、社内で共有できる文書にまとめたいと思っています。立場、起きたことの概要、時刻ごとの経過、分かっている原因、対応で困ったことは下の記入欄のとおりです。記入欄の内容をもとに、振り返りの文書を書いてください。

条件: - 構成は、要約(3行)、影響、時刻ごとの経過、原因(直接の原因と、それを許した仕組みの原因)、気づくのと直すのに時間がかかった理由、うまくいったこと、再発を防ぐ手、の順にしてください - 個人の名前や「不注意」を原因にせず、「なぜその操作ができたのか」「なぜ気づけなかったのか」と仕組みに向けて書いてください - 再発を防ぐ手は、起きないようにする・早く気づく・早く直す、の3つに分け、担当と期限を書く欄を作ってください - 事実と推測を分け、分かっていないことは「調査中」と書いてください - 社外に出す知らせとは別の、社内向けの文書として書いてください - 認証情報(鍵やトークン)・顧客のデータ・社外秘の情報は貼らず、必要な所は伏せ字や作り物の値に置きかえる前提で進めてください 出力は、①振り返りの本文、②再発を防ぐ手の表、③まだ分かっていないこと、④共有の会の進め方、の順でお願いします。 足りない情報があれば、作業を始める前に質問してください。