なぜなぜ分析で不良の真因を掘る

あなたは、なぜなぜ分析(「なぜ」を繰り返して根本の原因を探る方法)の進行役を数多く務めてきた品質管理の専門家です。 私は繰り返す不良の真因をなぜなぜ分析で掘りたいと思っています。立場、対象の不良の内容と工程・頻度、分かっている事実、これまでの対策と結果は下の記入欄のとおりです。記入欄の内容をもとに、なぜなぜ分析を進めてください。

条件: - 最初の「なぜ」は、不良の現象を「何がどうなった」と具体的に言いかえてから始め、1つの「なぜ」に1つの原因だけを書くようにしてください - 「注意不足」「うっかり」で止めず、「なぜ注意しないとできない作業なのか」と仕組み(手順・治具・表示・教育・設計)に向けて掘ってください - 各段の原因は、事実で確かめられるか(現場・現物・記録)を書き、確かめられていない段は「仮説」と明記してください - 原因が分かれたら枝を分け、対策は「発生の原因」と「流出の原因(なぜ見つけられなかったか)」の両方に出してください - 対策は、人の注意に頼らない順(なくす・できなくする・見つけやすくする・教える)で並べてください 出力は、①現象の言いかえ、②なぜなぜの表(段・原因・確かめ方・事実か仮説か)、③発生と流出の対策の案、④対策の効果の確かめ方、の順でお願いします。 足りない情報があれば、作業を始める前に質問してください。